杨刚刚医生的科普号

上周门诊来了一个小伙子，26岁，做IT的。平时有不怎么喝水等不良习惯。1年前体检发现有左侧肾结石，当时没有腰痛、血尿等症状，没有引起重视，就没去医院就诊。 半年前，突然出现了左侧腰背部酸胀不适，去医院做了检查，发现左边输尿管有一枚结石，1cm，由于疼痛还能耐受，加之那一阵子工作太忙，所以一拖就是半年…… 这一次，又到了一年体检的时候，这次体检发现，左侧肾脏重度积水，肾功能严重受损。赶忙来到我们医院，结果发现左边的肾脏基本没有功能了，要切除肾脏。 造成这一悲剧的主要原因是，这个小伙子的关注点一直是腰痛。他觉得，腰痛的厉害，可能意味着疾病要严重一些；腰痛的不厉害说明疾病不严重。其实，这是一种严重的认识误区。 记得有一位老教授，把输尿管结石比做狗：小结石就像小狗，见人来了，叫的很厉害，但是对人的危害不大（顶多就是疼痛和血尿）；大的输尿管结石，就像大狗，一般情况下不叫，但一般会造成严重后果（严重的肾功能受损，而肾功能一旦受损，则不能恢复）。 所以，在输尿管结石的诊治过程中，泌尿外科医师更多的是关注肾功能的保护，而不是以缓解疼痛为中心进行的。

最近泌尿外科门急诊，好多中年女性，或多或少的都出现以下症状： 1.下腹部酸胀不适，多为阵发性酸胀不适，热敷或喝热水也不能减轻； 2.尿急尿频：有这种情况的女性就更苦了，感觉不能离开马桶了，因为一泡尿来了，就迫不及待的要上厕所；而且还会出现0.5---1小时就要上一次厕所，真是苦不堪言！ 3.血尿：血尿分为镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿，顾名思义，只是显微镜下能看到有红细胞；肉眼血尿，就像图片中所示，鲜红色或者“酱油色”的血尿。 4.其他症状：小便痛，是因为尿液刺激尿道口引起的疼痛；发热，尿路感染合并肾脏部位感染，会有发热表现。 以上说了女性尿路感染的表现，那尿路感染的原因和诱因有哪些？总结下来有以下几点： 1.解剖因素：我们知道，女同志的尿道很短，而且尿道口距离肛门口很近，所以肠道的细菌很容易“爬行”进入尿道，引起尿路感染； 2.因为年龄的缘故，中年女性体内的激素和免疫力发生变化，不再像年轻时候那样“扛的住”尿路感染的“攻击”。常引起女性尿路感染的诱因有熬夜、久坐不动、吃辣、不喝水，喝酒等。 所以中年女性如何预防尿路感染呢？解剖因素我们不能改变（也改变不了了），所以务必多喝水，不熬夜，不久坐，不吃辣，不喝酒。切记哦～

上期我们讲了，人有两个肾上腺，分别位于左侧肾脏和右侧肾脏的上方。由外到内，肾上腺主要分泌四种激素，分别是，1，盐皮质激素（醛固酮）；2，糖皮质激素，主要是皮质醇类激素；3，性激素；4，儿茶酚胺类激素。今天主要是说说盐皮质激素———醛固酮。它是机体肾上腺皮质球状带所分泌的盐皮质类固醇，主要作用于肾脏的微结构，远曲小管以及集合管，可以促进肾脏对钠离子以及水分的重吸收，并且增加钾离子的排泄（我们医学上叫做“保钠排钾”）。这样最终，使机体钠离子浓度升高、水分增多，使钾离子浓度下降。醛固酮对于机体维持水、电解质、酸碱平衡是十分重要的。当因呕吐、腹泻等因素引发机体脱水时，机体细胞外液容量下降，此时就会引发肾素-血管紧张素-醛固酮系统的反应。此时，醛固酮的分泌会增加，使钠离子以及水的重吸收增多，尿量会相对减少，用以补充人体的缺水；而相反，则会出现醛固酮的分泌减少，水、钠的重吸收减少，尿量会相对增多。诊治中，原发性醛固酮增多症（简称原醛症），是由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致体内钠、钾代谢紊乱，引起高血压、低血钾等一系列症状的疾病。它是一种常见的内分泌疾病，主要影响中年男性，但也可能发生在女性和儿童身上。原醛症的主要症状包括高血压、无力、口渴、多尿、心律失常等。这些症状可能会影响患者的生活质量，严重时甚至会危及生命。如果不及时治疗，原醛症还可能导致肾脏损害、心脏衰竭、脑卒中等并发症。诊断方面（画重点了，这段尤为重要），除了以上的症状，还有一些检验科的指标，a，低血钾（肌无力是抽血检验发现）；b，高醛固酮激素升高（抽血发现，有立位和卧位之分）；c，肾素水平低，这是种激素的作用可以调控醛固酮分泌，如果醛固酮太高，会“反宾夺主”，让处于上游的肾素水平降下来。综上，如出现低血钾+低肾素+高醛固酮+高血压（两高两低），多半是原发性醛固酮增多症了。所以，我们大家在家出现高血压，肌无力，口干，多尿，一定要当心，最好来医院看看是不是有肾上腺的问题。这一期讲了原醛的基本情况，症状，和诊断。下期我们讲讲原醛外科治疗的相关情况。

上一期，介绍了一例病例：一位50多岁女性，肾上腺增粗，经由她的情况，我们介绍了什么是肾上腺，肾上腺都有哪些功能。这一次，我们介绍一下肾上腺增粗都有哪些病理情况，分别需要怎么处理。就像前面说的，肾上腺它是一个有内分泌功能的器官，所以首先，当我们遇到一例肾上腺增粗的病人时，我们医生要明确增粗的是单侧还是双侧，肾上腺有没有内分泌功能？就是抽血检查。首先，肾上腺素是一种由垂体支配的器官，所以肾上腺增粗，尤其是双侧的肾上腺增粗，要查一下脑部的垂体，比如脑部垂体的磁共振检查。如果说垂体有肿瘤，且它分泌的激素，会使得促肾上腺激素释放激素升高，后者也可以引起肾上腺增粗，那这种情况属于神经外科的范畴，需要神经外可就诊处理。其次，肾上腺增粗的时候，我们要明确肾上腺有没有内分泌功能，就是说肾上腺是不是有异常分泌以上几种激素的可能，比如说异常分泌醛固酮，异常分泌皮质醇激素，异常分泌性激素，异常分泌儿茶酚胺。是否有异常分泌以上激素，通过抽血检验，大多数情况下，可以明确。在明确肾上腺有结节增粗的情况下，我们除了要定位诊断，就是说在解剖关系上明确肾上腺的情况，平常要做的有CT平扫检查加增强检查，还有一个就是磁共振增强检查，当然，还有我们门诊常用的彩超。除了以上，我们还要明确功能影像定位。如儿茶酚胺升高时，常用的有间碘苄胍成像，生长抑素受体成像，以及PET显像。检出率高，都是很好的检查。还有一种情况，就是肾上腺有增粗结节，但是没有内分泌的功能，所以我们叫无功能的无上腺肿瘤。这种情况要关注它的大小，因为肿瘤大于5cm，恶性的可能性就非常高了，有95%的恶性肾上腺瘤大于5cm。临床上，我们更倾向于肿瘤大小大于3cm时，就需要高度警惕了。所以，需要手术治疗的；小于3cm，否则观察就行。这位阿姨，我们给她查了血醛固酮，皮质醇，儿茶酚胺，都是正常的。另外，她的肾上腺增粗，测量大小约为1cm。所以，我们让她每隔1年，门诊复诊一次。另外，重点强调下，肾上腺有肿块时，尤其是3cm以上的，即便是没有内分泌的功能，也是需要手术切除的，因为肾上腺肿块大于3cm，发生恶性肿瘤的概率就大大增加，所以肾上腺，肿块太大，也是需要重点注意的。

前几日，门诊有位50+岁的女性，因为咳嗽咳痰，门诊做了胸部CT，结果提示左侧肾上腺增粗。不明就里的她，就来到了我门诊就诊。那么，有必要和大家唠一唠有关肾上腺的相关情况：1，什么是肾上腺？肾上腺是位于两边肾脏的上方、外观形似脂肪一样的两坨东西。按照分类标准，肾上腺属于身体的器官。2，肾上腺的作用肾上腺主要分为四层，每层产生不同的内分泌激素，按照由内到外的顺序，它们分别是：a，肾上腺最表面的部位（球状带）产生的醛固酮，调节人体内的盐分和水分。b，第二层（球状带）产生的皮质醇激素。主要有升糖（糖尿病血糖高的朋友要注意），分解脂肪、分解蛋白质代谢，还有保钠（高血压的朋友要注意）。另外，糖皮质激素还有著名的“四大抗”作用，抗炎，抗过敏，抗毒，抗休克。c，第三层（网状带）产生的性激素，促进维持人体性器官的发育和维持。d，核心部位产生的儿茶酚胺，主要有肾上腺素和去甲肾上腺素。说这个，大家可能不了解，但是，经常在电视上可以看到一个桥段，老人弥留之际，在外的亲人赶不回来。为了能见最后一面，医生会打一种叫做强心针的药物，撑到儿女赶回来。这个强心针就是肾上腺素或者去甲肾上腺素。好了，今天我们先到这里。下一期我们再聊一聊这个阿姨的肾上腺增粗的诊断治疗的情况，再见。

直播时间：2022年04月25日20:00主讲人：杨刚刚主治医师上海市同仁医院泌尿外科

概述 激光技术目前已广泛应用于 泌尿外科各类 腔内碎石术 钬激光（Holmium -YAG Laser）是临床较为主流的选择 随着对碎石效率与清石率要求的提高，激光腔内碎石术后并发输尿管狭窄的发生率也在逐渐增长 (2.95% -4.09%） 输尿管狭窄会导致不同程度肾积水，且被发现时往往已伴有肾功能的损害，属于较严重的并发症 所以，探明术后高狭窄率的原因,意义重大 嵌顿结石标准1，停留在同一个输尿管位置超过2月 2，造影剂无法通过输尿管结石所在位置 3，输尿管镜操作时，导丝无法通过结石的位置而不能进入上段输尿管 4，其他，如结石周围输尿管壁厚度，结石近远端输尿管管腔内CT比值等，都是目前研究的热点 手术中经验 术式的选择： ＞2cm → PCNL；术野清晰要点踩；高效碎石莫恋战 激光参数设置 ：从低功率开始 ，碎石功率＜20W；热效应：高频低能模式优于高能低频模 灌注引流：智能负压吸引工作鞘 ：兼顾“降温” ＆ “降压”，新思路 激光碎石方法 ：“先中心，再周边”；推上去；清干净；粉末化；要点踩 双J管的留置 ：常规放；可2根；可预置；沿鞘放；放4周 药物：卡托普利，防瘢痕，防狭窄

最近，门诊碰到很多病友，一来就说，“医生，我小肚子不舒服，具体怎么不舒服，我也说不上来”；“医生，我大腿根部和后腰酸酸的，不舒服，做了尿检、B超，甚至拍了片子，都是好的”；“最近老是尿尿（尿频），严重影响工作、生活，做了好多检查，都是好的”…… 其实，以上这种情况，多半是患了前列腺炎。 说起前列腺炎，其实就是前列腺最常见的一种病理状态，主要表现为前列腺的炎症或者前列腺的炎症刺激。前列腺炎可以分为4类，临床最为常见的是慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征。 慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征是一种临床综合征，其定义主要基于泌尿系症状和/或盆腔区域疼痛或不适。尽管使用了“前列腺炎”，但尚不清楚这些症状与前列腺的相关性有多大。 门诊碰到的前列腺炎，90%以上，都是慢性前列腺炎。 一般来说，慢性前列腺炎的症状，主要表现为，长期、反复的骨盆区域疼痛、不适，一般来说盆腔疼痛的时间超过3个月，疼痛(一般是会阴、下腹部、睾丸、阴茎处和射精时)。 还有排尿困难(主要包括尿频、尿急、尿痛和夜尿增多)，还有其他症状(性功能障碍、焦虑抑郁、失眠、记忆力下降等)。 治疗方面，分为一般治疗和药物治疗。 一般治疗主要是生活习惯的改变，一定要戒酒！毫无保留的戒酒！要绝对戒酒！ 还有辛辣的饮食习惯要改变！要改变！要改变！ 不能憋尿！ 不能久坐(世界卫生组织对久坐的定义为90分钟)！ 加强体育锻炼，比如散散步，慢跑！ 规律的性生活一很有帮助的哦！

“哎呀，不得了了，医生，我家宝宝的阴囊肿起来了”。这是很多鞘膜积液宝宝的家长来门诊最常说的一句话。 那什么是鞘膜积液？有哪些表现呢？有哪些危害、哪些鞘膜积液需要手术治疗呢？ 说鞘膜积液之前，我们先说说什么是鞘状突。要知道，麻麻在怀宝宝的时候，男宝宝的睾丸是在腹腔里面的，随着妊娠的进行和胚胎的发育，睾丸会由腹腔内经过腹股沟进入阴囊。在下降并通过腹股沟区域时，睾丸会“顶着”腹腔的内面（腹膜）下降并进入阴囊，被顶的腹膜形成了一个像宝剑“剑鞘”一样的结构，叫鞘状突（腹膜由腹腔移行“突入”腹股沟至阴囊，故叫“鞘状突”）。 在睾丸刚通过鞘状突进入阴囊时，由于鞘状管完全或者部分开放，细小的鞘状管不允许腹腔内的肠管通过，只允许腹腔内的液体通过进入阴囊，形成了鞘膜腔内液体的聚集，形成了鞘膜积液。鞘膜积液按照鞘膜腔开放及积液位置的不同，分为精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液，两者兼有时称为交通型鞘膜积液。 鞘膜积液有什么危害呢？由于鞘膜腔内有睾丸在里面，鞘膜积液张力过高时，可以引起疼痛、睾丸血供障碍进而造成睾丸萎缩的严重后果。 结合1岁以内有些鞘膜积液可以自行好转痊愈。所以，1岁以上的鞘膜积液，张力过高（B超提示三维中有一个维度＞2cm），可以考虑手术治疗。 手术治疗分为传统的开放手术和腹腔镜手术。开放手术，就是在腹股沟区内环处，精索体表的投影处，做一个1-2cm的切口，依次将精索-鞘状突分离出来，用手术缝线结扎鞘状突，再用穿刺引流的方法引出鞘膜中的积液，缝合切口。手术即完成了。腹腔镜手术，是用腹腔镜的方法，潜行结扎内环处鞘状突。有人可能会问，腹腔镜有什么优点呢？答案是：可以观测到对侧内环口的情况，如果对侧没有闭合，那容易产生对侧的鞘膜积液或者斜疝。

男宝宝在出生时，有那么一个部位，很神秘，区域不大，但极为重要。有家长肯定猜到了，这个部位就是有着我们身体“钓鱼岛”之称的包皮（面积虽小，但绝不容忽视）。每个男宝出生时，包皮都是紧紧的包绕着龟头（就是JJ头啦）。 可能有家长会问，包皮会这么长，有什么用处呢？其实，我们的世界中存在即为合理。包皮也一样，包皮包绕在龟头外面，可以保护娇嫩的龟头免受外界的伤害（可能有好学的粑粑要问：那我们大人的那个部位为什么外露呢？那是因为我们大人有生儿育女的重要使命，而小盆友暂时没有那个需求，所以龟头需要被包皮好好地保护起来，好好发育，蓄势待发）。 下来可能有些粑粑麻麻要问，哪些情况，小盆友的包皮才要手术呢？有以下几种情况（粑粑麻麻可以对照一下自己的宝宝哦）：第一，包皮反复发炎会引起红肿、包皮瘙痒、排尿时疼痛（外用药时可好转，但停药后又发炎），有粑粑麻麻可能要说，反复发炎涂药就可以了，可以不手术吗？答案是不可以，因为反复发炎的包皮，可以造成纤维瘢痕增生，甚至尿道口狭窄；还有，有的小盆友因包皮瘙痒经常抓挠小JJ，久而久之可能会养成摸小JJ的习惯，严重的会影响身心发育（比如学习）；第二，长期反复发炎后，引起包皮外口（包皮末梢）有纤维狭窄环（其实就是瘢痕啦）形成，纤维组织弹性差，会造成包皮外翻困难......如何判断呢？包皮末梢皮肤苍白、僵硬,包皮外翻困难。第三，5岁以上的小盆友，包皮外口仍然很紧，不能外翻。年龄较大的小盆友，这种情况可能会影响小JJ正常发育哦。第四，其他因素：比如宗教原因、包皮外伤时，也需要包皮手术。 还有，包皮需要经常外翻吗？这要具体问题均体对待：包皮很紧，不能外翻的年龄较小的小盆友，包皮不需要刻意去外翻，毕竟龟头还需要包皮的保护；而对于年龄大的、外翻包皮可显露龟头的小盆友，则需要经常外翻，做好个人卫生。此外，细心的粑粑麻麻会发现包皮下面有白色的“硬块”，那是什么呢？包皮和龟头有一层潜在的间隙，小便时，会有尿液残留在间隙里面，尿液中的杂质形成了这个硬块，就是我们常说的包皮垢啦。包皮垢松散时，会从包皮口排出来。注意！这不是“化脓”，如果这时还有包皮红肿发炎，应去看医生，外涂消炎药。包皮手术有哪些好处：据文献报道，包皮手术可以有效预防艾滋病和阴茎癌的发生。 一般来说，绝大多数小盆友的包皮，是不需要手术的，但需要定期去专科医师门诊体检。由专科医师做出正确的指导意见。 本文系杨刚刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。